ПРОФИЛАКТИКА И РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ МЕЛАНОМЫ

Автор статьи: Л. Л. Русакова, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «БОКВД».

Статья опубликована в ИНФОРМАЦИОННОМ ЖУРНАЛЕ БРЯНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК № 2 (130), Апрель 2020 г., в разделе «В ПОМОЩЬ

Проблема распространения злокачественных новообразований (ЗНО) является одной из значимых медико-социальных проблем современного общества и развития системы здравоохранения. Россия занимает пятое место в мире по смертности онкологических больных и лидирует по числу больных раком на 100 тыс. населения. Злокачественные новообразования кожи занимают в структуре онкологической заболеваемости четвертое место и составляют 9,8% [12]. Особое место среди злокачественных опухолей кожи занимает меланома кожи в связи с ее агрессивным характером и серьезным прогнозом. Меланома кожи (МК) перестала быть редкой опухолью.

Меланома – злокачественное заболевание кожи, которое ежегодно в России диагностируется более чем у 10 000 пациентов и по праву считается одним из самых опасных злокачественных новообразований. В тоже время основным фактором, препятствующим ранней врачебной диагностике меланомы кожи, является незнание о меланоме кожи и рисках ее возникновения. При этом, именно обнаружение заболевания на ранней стадии позволяет врачам повысить пятилетний порог выживаемости пациентов до 90% пациентов[8,9].

Среди факторов, способствующих ежегодному росту заболеваемости - ухудшение экологической ситуации и увеличение проницаемости атмосферы для вредных УФ-лучей, мода на загар и, как следствие, длительное пребывание на солнце без солнцезащитных средств или использование средств с низким фактором защиты от солнца, а также активное посещение солярия.  Факторами увеличивающими риск развития меланомы в настоящее время выделяют еще фототип кожи I–II (склонность к солнечным ожогам кожи, рыжие волосы, голубые глаза, светлая кожа), общее число доброкачественных меланоцитарных невусов на коже индивидуума, присутствие лентиго и веснушек, наличие трех и более атипичных меланоцитарных невусов, трех и более эпизодов тяжелых солнечных ожогов кожи в течение жизни, а также семейное накопление случаев МК у близких родственников [13].  Несмотря на важность проблемы, уровень осведомленности населения о роли ультрафиолетовых лучей в развитии меланомы и других раков кожи остается низким не только в России, но и во всем мире.

По данным Министерства здравоохранения России, ежегодно в мире диагностируется свыше 232 тысяч новых случаев заболевания меланомой. 25% заболевших не удается спасти из-за позднего выявления. Более того, злокачественная опухоль может возникнуть у людей в любом возрасте, но в группу риска попадают люди старше 50 лет[8].

В отличие от скрининговых программ, которые напрямую зависят от ГАУЗ «Брянский областной онкодиспансер», основная работа по ранней диагностике ЗНО ложится на первичное звено, что предполагает соответствующее оснащение, подготовленность кадров, а также разнообразие форм организационной работы. В данном ракурсе следует отметить, что в регионе ведется активная работа по оснащенности дерматологов, онкологов и специалистов  первичного звена необходимым оборудованием для ранней диагностики меланомы кожи,  специалисты активно повышают свою квалификацию по ранней диагностике ЗНО кожи, а также разработаны эффективные программы информирования населения об актуальности проблемы ранней диагностики меланомы кожи.

 

Таблица 1 - Зарегистрировано заболеваний – новообразования (С00-D48) по данным государственных медико-статистических отчетов Ф 12 ГБУЗ «БОКВД»

Наименование классов и отдельных болезней

Взрослые

Дети (0- 17 лет)

2016г.

2017г.

2018г.

2016г.

2017г.

2018г.

Зарегистрировано заболеваний (С00-D48):

новообразования,с впервые в жизни установленным диагнозом

119

74

253

111

108

214

из них: злокачественные новообразования (С00-С97)

0

1

1

0

0

0

доброкачественные новообразования (D10-D36)

119

73

252

111

108

214

 

 

За период 2016-2018 годы число зарегистрированных заболеваний среди взрослого населения увеличилось в 2 раза, а численность лиц, прошедших профилактические осмотры за данный период возросла на 59%. Данный факт еще раз подчеркивает  необходимость продолжения активной работы ГБУЗ «Брянский областной кожно-венерологический диспансер», которая позволит не только значительно уменьшить процент опухолей, диагностируемых на поздних стадиях и увеличит количество опухолей, выявляемых активно, но и обеспечит снижение нагрузки на врачей-онкологов. В рамках данного направления в регионе разработан Паспорт регионального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», котоый был утвержден Советом по проектной деятельности при Правительстве Брянской области от 13.12.2018 (ред. от 26.08.2019), который направлен на снижение смертности от новообразований, в том числе от злокачественных, увеличение доли злокачественных новообразований, выявленных на ранних стадиях[3,7].

При этом особенностью данного вида заболевания является то, что оно преимущественно распространено среди взрослого населения и в большей степени касается женщин.

 

Годы

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Российская Федерация

Оба пола

1,587

1,628

1,669

1,659

1,675

1,674

1,737

1,744

2,744

1,824

в т.ч.: мужчины

1,296

1,300

1,384

1,384

1,383

1,377

1,472

1,490

0,796

1,553

женщины

1,840

1,909

1,911

1,891

1,921

1,925

1,960

1,958

2,423

2,052

Центральный федеральный округ

Оба пола

1,706

1,833

1,889

1,809

1,850

1,863

1,864

2,003

2,060

2,109

в т.ч.: мужчины

1,444

1,502

1,639

1,514

1,631

1,563

1,576

1,841

1,821

1,880

женщины

1,925

2,105

2,092

2,048

2,026

2,106

2,098

2,133

2,252

2,296

Брянская область

Оба пола

1,391

1,416

1,942

1,128

1,479

1,398

1,729

1,689

1,799

1,876

в т.ч.: мужчины

1,125

1,107

1,801

0,709

0,754

0,969

1,186

1,586

1,527

1,523

женщины

1,625

1,706

2,062

1,512

2,101

1,786

2,187

1,775

2,040

2,173

 

Таблица 2 – Удельный вес заболевших меланомой в общем числе заболевших ЗНО, %

 

 

В связи с этим важна качественная диагностика и профилактика, ранняя диагностика направлена на выявление случаев рака с уже имеющимися клиническими симптомами на максимально ранней̆ стадии.

Таким образом, для профилактики и раннего выявления МК важна просветительская работа среди населения [14]. Только профилактика и ранняя диагностика способны спасти жизнь тысячам пациентов. На решение этой задачи и направлены усилия многих специалистов в День Диагностики Меланомы.

День диагностики меланомы – это возможность проверить родинки, своевременно выявить проблему и спасти свою жизнь или жизнь своих близких.

В целях профилактики и раннего выявления злокачественных новообразований кожи ГБУЗ «Брянский областной кожно-венерологический диспансер» ежегодно в мае проводит Акцию по ранней диагностике меланомы под девизом: «Обследуйте родинки – сохраните свою жизнь!»

Пациентам предоставляется возможность бесплатно пройти обследование пигментных новообразований кожи с применением современных инструментальных методов исследования (дерматоскопия).

Эта Акция является ежегодным масштабным медико-социальным проектом ГБУЗ «БОКВД», выполняющим важнейшую миссию по снижению на территории Брянской области и города Брянска бремени онкологических заболеваний посредством массового доступного обследования населения, охвата широких слоев населения информационно-просветительской деятельностью.

Проведение противораковой пропаганды среди населения и повышение онкологической грамотности медицинских работников различного профиля являются одними из актуальных вопросов здравоохранения области, на решение которых направлен наш проект «Обследуйте родинки – сохраните свою жизнь!».

Реализация этого проекта призвана обратить внимание общества на свое здоровье, исключительно важную роль своевременной диагностики и профилактики потенциально смертельных заболеваний, которые возможно излечить на ранней стадии развития, повысить уровень осведомленности населения о факторах риска и эффективных методах профилактики злокачественных заболеваний кожи.

Об истории Дня диагностики меланом. В 1999 г. при поддержке Европейской Академии дерматологии и венерологии (EADV) был создан комитет «Евромеланома», миссией которого стало активное выявление людей с диагнозом меланома на ранних стадиях или подверженных факторам риска развития этого заболевания. С 2000 года в 14 европейских странах стартовал проект «День диагностики меланомы», во время которого дерматологи проводят бесплатные осмотры пациентов. На сегодняшний день эту инициативу поддержали более 30 европейских стран. За 12 лет существования проекта обследование прошли более 140 000 человек, у 2300 из них было выявлено подозрение на меланому, и врачам удалось сохранить их жизни. Россия присоединилась к проекту в 2007 г. благодаря инициативе и усилиям Национального Альянса дерматологов и косметологов. За 12 лет существования проекта в России его география расширилась с 17 до 125 городов. Число врачей, участвующих в проекте, выросло со 105 до 1400, число людей, проходящих качественную диагностику всего за 1 день, – с 3000 до 19 500. Таким образом, благодаря проекту ежегодно за 1 день удается спасти несколько сотен жизней, и еще тысячи людей узнают о важности профилактики рака.

 К сожалению, большинство пациентов обращаются к врачу после того, как увидят изменения, свидетельствующие в пользу меланомы. Одной из причин является то, что большинство людей не знают, как должен выглядеть нормальный невус и на что следует обращать внимание. При обращении к дерматологу или онкологу по поводу далеко зашедшей меланомы пациенты наиболее часто рассказывают о том, что на месте опухоли долгое время была «родинка», которая стала кровоточить после «травмы» и быстро увеличиваться в размерах. На самом же деле родимого пятна могло не быть, а с самого начала пигментное образование являлось меланомой. По данным гистологических исследований [15], не более 35% МК развиваются на месте предшествующих невусов, остальные — de novo на неизмененной коже. Актуальность проблемы диагностики меланомы обусловлена прямой зависимостью между выживаемостью больных с этой опухолью и своевременным ее обнаружением на начальных этапах развития. Отсутствие у врачей, зачастую, онкологической настороженности при выявлении фоновых для развития меланомы новообразований, а также ранних стадий развития меланомы в большинстве случаев приводит к поздней ее диагностике и высокой смертности больных. Так, по данным Р.И. Вагнера и соавт. [16], у каждого пятого больного с МК была допущена тактическая ошибка при первичном обращении к врачу, а при профилактическом осмотре меланома выявлена всего у 3% больных. Таким образом, одним из путей улучшения диагностики МК на ранних этапах ее развития является привлечение внимания врачей к проблеме диспластических невусов — ее предшественникам и выявлению «малых признаков» минимальной меланомы, так как именно ранняя диагностика имеет большое значение для улучшения прогноза при этом заболевании. Диспластические невусы могут служить маркером для идентификации людей с высоким риском развития меланомы [17]. Точная и своевременная диагностика должна способствовать организации диспансерного наблюдения за подобными пациентами. Перечень признаков диспластических невусов включает: 1) цвет (темно-коричневый, коричневый, черный) и неравномерность пигментации; 2) возраст пациента; 3) локализацию; 4) размер (5—10 мм); 5) фестончатый контур и четкие границы; 6) плоскую форму; 7) неровную зернистую поверхность. Результаты статистической обработки многочисленных обследований больных МК и членов их семей за десятки лет в США позволили сделать вывод о том, что при наличии у человека более 50 невусов диаметром более 2 мм риск развития МК возрастает в 2 раза по сравнению с людьми, у которых таких невусов менее 50, а если хотя бы один из этих невусов при гистологическом исследовании оказывается диспластическим, то этот риск увеличивается в 10 раз [19, 20]. Повышен риск развития меланомы  у людей с врожденными невусами (родимыми пятнами), особенно гигантскими. Также имеет значение семейная предрасположенность в случае, если у кого-то из близких кровных родственников была меланома [20, 21]. Клинические (макроскопические) проявления минимальной меланомы не столь очевидны, как при запущенных стадиях, поэтому минимальная меланома диагностируется крайне редко. Однако накопленный опыт позволил выделить следующие характерные макроскопические признаки на ранней стадии развития МК в пределах диспластического невуса [22]: 1) появление субъективных ощущений в области пятна в виде зуда, чувства распирания; 2) возникновение на фоне пятна одного или нескольких бляшковидных образований, слегка выступающих над уровнем кожи; 3) гладкая, блестящая поверхность над бляшками с потерей кожного рисунка; 4) изменение интенсивности окрашивания бляшек по сравнению с пятном; 5) появление припухлого розоватого венчика вокруг пигментного пятна. Клиническая диагностика меланомы должна быть основана прежде всего на полноценной визуальной оценке формы роста опухоли, ее внешнего вида и наличия пигмента. Меланома, развившаяся на фоне существовавшего раннее пигментного невуса, либо меланоза Дюбрейля, как правило, является достаточно пигментированной. Наибольшие диагностические трудности возникают при распознавании меланомы, развивающейся на неизмененной коже. Следует помнить, что у пациентов моложе 50 лет преимущественным фоном развития МК является врожденный невус (57,7%), а у лиц старше 50 лет — неизмененная кожа (14,3%) [23]. В настоящее время к основным клиническим методам диагностики МК относят визуальный осмотр кожного покрова и физикальное обследование первичной опухоли и зон регионарного метастазирования. Одним из наиболее известных симптомокомплексов, используемых для диагностики МК в клинической практике, является правило ABCD, предложенное в 1985 г. R. Friedman [24]. Правило ABCD включает оценку пигментного новообразования кожи по четырем параметрам: A — асимметрия пигментного пятна; B — неровность границ; C — неравномерность окраски; D — диаметр более 6 мм. С 1999 г. дополнительно введен критерий Е, по которому оценивают динамику цвета, формы и размера пигментного образования. К сожалению, частой ошибкой как самих врачей, так и пациентов, ввиду незнания ранней симптоматики МК в фазе горизонтального роста, является  принятие ее за  невус, что приводит к позднему обращению к специалисту — уже в фазе вертикального роста. И лишь появление таких явных симптомов, как зуд, кровоточивость, изъязвление настораживает пациентов, а врачей наводит на мысль о меланоме [25]. Исходя из изложенного следует, что отсутствие пропаганды знаний о пигментных новообразованиях кожи среди населения, недостаточное диспансерное наблюдение за лицами с повышенным риском развития меланомы, малая осведомленность медицинских работников о факторах риска развития опухоли или ранних ее проявлениях являются существенной проблемой на пути борьбы с меланомой и ее своевременной диагностикой. В работах многих авторов доказано, что при первом уровне инвазии результаты пятилетней выживаемости после радикального хирургического лечения составляют практически 100%. Таким образом, онкологическая настороженность и ранняя диагностика являются эффективными способами борьбы с онкологическими заболеваниями. Внимательный подход к первичному больному и скрупулезное выполнение алгоритмов обследования — основное правило современного врача любой специальности.

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Указ Президента РФ от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».
  2. Постановление Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения» (ред. от 29.03.2019).
  3. Протокол заседания проектного комитета по национальному проекту «Здравоохранение» от 14.12.2018 № 3 «Об утверждении Федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями»».
  4. Региональный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», утвержденный Советом по проектной деятельности при Правительстве Брянской области от 13.12.2018 (ред. от 26.08.2019).
  5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология».
  6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология».
  7.  «В Брянской области реализуется региональный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» национального проекта «Здравоохранение»»//новости департамента здравоохранения Брянской области [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.brkmed.ru/article/v-bryanskoj-oblasti-realizuetsya-regionalnyj-proekt-borba-s-onkologicheskimi-zabolevaniyami-nacional/.
  8. Злокачественные образования в России в 2018 году//под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - Москва, МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019.-250 с.
  9. Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек». Версия 1.2019.-Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2019 – 94 с.
  10. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году// под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - Москва, МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России 2019 г.
  11. Яблоков А.В., Нестеренко В.Б., Нестеренко А.В., Преображенская Н.Е. ЧЕРНОБЫЛЬ: последствия Катастрофы для человека и природы.-М.: Товарищество научных изданий КМК. - 826 с., 337 илл.
  12. Возможности оптической когерентной томографии в прижизненной диагностике базалиомы. Экспер клин дерматокосметол 2006;4:2—7.
  13. MacKie R.M. Incidence, risk factors and prevention of melanoma. Eur J Cancer 1998;34:Suppl 3:S3—S6.
  14. Потекаев Н.Н., Арутюнян Л.С., Шугинина Е.А., Кузьмина Т.С. Дерматоскопия в ранней диагностике меланомы кожи. Экспер клин дерматокосметол 2008;6:43—48.
  15. Marks R., Dorevitch A.P., Mason G. Do all melanomas come from «moles»? A study of the histological association between melanocytic naevi and melanoma. Australas J Dermatol 1990;31:77—80.
  16. Вагнер Р.И., Анисимов В.В., Блинов Н.Н., Матыцин А.Н. Актуальные вопросы диагностики и лечения меланомы кожи. Л 1987:27— 47
  17. Червонная Л.В., Колобяков А.А. Клинико-морфологическая дифференциальная диагностика меланоцитарных новообразований кожи. Экспер клин дерматокосметол 2005;2:34—42.
  18. Swerdlow A.J, English J., MacKie R.M et al. Benigh melanocytic naevi as a risk factor for malignant melanoma. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;292:1555—1559.
  19.  Holly E., Kelly J.W., Shpall S.N., Chin S.H. Number of melanocytic nevi as a major risk factor for malignant melanoma. J Am Acad Dermatol 1987;17:459—468.
  20. Greene M.H., Clark W.H Jr., Tucker M.A. et al. Aquired precursors to cutaneous malignant melanoma. The familial dysplastic nevus syndrome. N Engl J Med 1985;312:2:91—97.
  21.  Holman C.D., Armstrong B.K. Pigmentary traits, ethnic origin, bening nevi, and family history as risk factors forr cutaneous malignant melanoma. J Natl Cacer Inst 1984;72:2:257—266.
  22. Червонная Л.В. Лентигинозная меланоцитарная дисплазия (диспластический невус) и минимальная меланома. Экспер клин дерматокосметол 2005;4:42—45.
  23. Мартынюк В.В. Роль пигментных невусов в развитии меланомы кожи. Экспер клин дерматокосметол 2005;3:4—9.
  24. Friedman R.J, Rigel D.S, Kopf A.W. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin. CA: Cancer J Clin 1985;35:3:130—115.
  25. Чиссов В.И., Романова О.А., Моисеев Г.Ф. Ранняя диагностика меланомы кожи. М 1998;18—19.